MÉDICOS SIN FRONTERAS

Interrumpir la propagación del VIH/sida de madre a hijo es una fase fundamental para hacer retroceder la epidemia en el país africano.

© Yasuhiko Okuno

Desde febrero de este año Médicos sin Fronteras (MSF) y el Ministerio de Salud de Suazilandia han puesto en marcha un enfoque innovador, habitualmente llamado PMTCT B+ (Prevención de la Transmisión Madre a Hijo Opción B+), en la zona de Nhlangano, al sur del país. Está dirigido a incluir en el tratamiento a 2.000 mujeres embarazadas positivas durante los próximos cuatro años, tan pronto como se haya diagnosticado su seropositividad. A día de hoy, más de 200 mujeres han recibido el tratamiento.

“En Suazilandia la prevalencia del VIH/sida es extremadamente preocupante en las mujeres embarazadas, con una tasa de cerca del 40%. Sin tratamiento, del 25 al 40% de los hijos nacidos de madres seropositivas se verán infectados”, explica el Dr. Serge Kabore, coordinador médico de MSF en Suazilandia. “El objetivo de este nuevo enfoque es poner bajo tratamiento de por vida a todas las mujeres embarazadas o que están criando y afectadas por el virus, sea cual sea su nivel de CD4. Con ello se pretende prevenir la transmisión del VIH/sida de la madre a su hijo e igualmente mantener a las madres en buen estado de salud, proteger a los bebés en los futuros embarazos, y proteger a las parejas seronegativas”.

En los otros enfoques de lucha contra el sida, el nivel de CD4 de la persona afectada por el virus es el que determina si se le debe someter a tratamiento antirretroviral (ARV). Tras muchos años de peticiones por parte de diferentes organizaciones, entre ellas MSF, la Organización Mundial de la Salud (OMS) acaba de elevar el umbral de CD4 de 350 a 500. Esta paso importante significa que un mayor número de pacientes podrán beneficiarse ahora más rápidamente de un tratamiento que les proteja contra las enfermedades oportunistas y limitar así la posibilidad de transmisión a otras personas.

“En el año 2013 es inaceptable que la transmisión del VIH/sida de madre a hijo no sea aún una realidad”, añade Elías Pavlopoulos, jefe de misión de MSF en Suazilandia. “Poniendo en marcha el enfoque ‘PMTCT B+’, queremos mostrar que es posible evitar completamente la transmisión del virus de madre a hijo en Suazilandia, a la vez que se mantiene a las madres en buen estado de salud”.

MSF ha puesto en marcha una página web http://vih.msf.ch (en francés) que explica el enfoque PMTCT B+, sus ventajas y los objetivos de este proyecto piloto. “MSF y el Ministerio de Salud evaluarán regularmente los resultados en base a 3 criterios: el impacto en términos de salud y de tasa de transmisión, la experiencia de los pacientes y del personal sanitario y los aspectos financieros. Esperamos influir en la política de salud nacional para que este nuevo enfoque se ponga en marcha en todo el país. MSF actúa como catalizador del cambio”, añade Elías Pavlopoulos.

Este nuevo enfoque PMTCT B+ constituye una etapa importante en la lucha contra la epidemia de VIH/sida en Suazilandia. El objetivo final es invertir la curva de la epidemia del VIH/sida generalizando este enfoque para la mayoría de la población. Es la primera etapa hacia una generación sin VIH/sida en la región de Shishelweni.


Zukia*, de 21 años, vive en la provincia afgana de Khost, que limita con las áreas tribales pakistaníes. Su marido murió de una explosión de bomba en Kabul cuando estaba embarazada de un mes, dejándola sola con sus dos hijos. Ahora está esperando su tercer hijo. “Tengo miedo de dar a luz en casa. Algunas mujeres en mi aldea dan a luz en casa, pero si no expulsan la placenta, corren el riesgo de morir.”

Entrada a la maternidad de Khost © Ben King / MSF

Las necesidades médicas en Khost, Afganistán, son enormes y la tasa de mortalidad materna es especialmente alta. La región en la que vive Zukia sólo cuenta con un número muy limitado de instalaciones médicas. Cerca de su casa, hay pequeñas clínicas particulares pero no tiene mucha confianza en ellas. Dio a luz a sus primeros dos hijos en una clínica particular, situada a unas horas de camino, donde tuvo que pagar entre 4.000 y 5.000 rupias pakistaníes por el parto. Para Zukia, ahora sin su marido, esto es una fortuna, así que esta vez va a ir a la maternidad de MSF en Khost, que dispensa atención gratuita a mujeres y a recién nacidos.

La ciudad de Khost ya tiene un hospital general público situado fuera de la ciudad, pero el acceso al mismo puede resultar difícil debido a la distancia y al coste del transporte. Además, las mujeres de comunidades más tradicionales prefieren no ir allí porque el personal quirúrgico es masculino. En marzo de 2012, MSF abrió un servicio en el centro de la ciudad con equipos sanitarios compuestos exclusivamente por mujeres.

Hoy, la provincia de Khost es una de las regiones más gravemente afectadas por el conflicto que ya dura más de diez años. Las carreteras que pacientes como Zukia tienen que tomar para llegar a una estructura de salud no son seguras. “Fui a la maternidad de MSF durante el día porque viajar de noche es demasiado peligroso,” explica. “En la zona donde vivo, hay combates. Escuchamos disparos todas las noches. Vivimos cerca de la frontera con Pakistán. La gente es tan pobre que no tiene otra elección más que viajar durante horas hasta llegar a un centro como éste donde conseguir comida y tratamiento gratuito en condiciones de seguridad.” Pero a veces la duración de viaje puede causar complicaciones potencialmente mortales para la madre y el niño.

MSF por lo tanto se centra en la atención a las mujeres embarazadas y sus hijos, y dispone de capacidad quirúrgica para los partos complicados. El objetivo es aumentar el nivel de la atención sanitaria dispensada en la provincia, sin duplicar los servicios existentes. El equipo ahora practica unos 1.000 partos al mes en el hospital de 56 camas de las cuales casi un 20 por ciento son partos complicados.

Hay una importante necesidad de asistencia médico-humanitaria de calidad en Afganistán. En provincias como Khost, directamente afectadas por el conflicto, la inseguridad reduce la capacidad de las organizaciones de realizar debidamente su trabajo.

La maternidad de Khost al principio tuvo problemas. En abril de 2012, apenas seis semanas después de abrir, MSF tuvo que suspender sus actividades después de una explosión dentro del recinto hospitalario. Siete personas resultaron heridas como resultado de esta explosión y el hospital cerró durante unos ocho meses. MSF reevaluó con calma la situación y reforzó su red de contactos para asegurarse un mayor apoyo de la comunidad y de todos los líderes políticos y religiosos de la zona.

Desde la reapertura de la maternidad de MSF en Khost el 29 de diciembre de 2012, los equipos han practicado más de 5.500 partos. Zukia ha empezado a ir de parto ahora. “Siento las contracciones. Empezaron hace cuatro días y cada vez son más difíciles de soportar. He pedido a la doctora y a las comadronas que me practicasen una cesárea porque cada vez me cuesta más soportar las contracciones. Tengo miedo de que haya complicaciones, pero la doctora me ha dicho que tendré un parto normal” dice. Unas horas más tarde, Zukia ha dado a luz a su bebé de forma segura.

*Nombre ficticio para proteger la privacidad de la paciente.

 


Después de tres años trabajando para mejorar el acceso a los servicios de salud reproductiva y sexual en el distrito de Luwingu, en la Provincia del Norte, MSF cerró esta intervención el pasado junio. El cierre se produjo después de un largo proceso de traspaso de las actividades con el Ministerio de Salud de Zambia y en base a la mejora de los indicadores médicos en el área.

Hospital de Luwingu. ©Elisabeth Ubbe/MSF

Desde el principio del proyecto, en junio de 2010, y en estrecha colaboración con las autoridades del país, los equipos de MSF proporcionaron servicios integrales de salud sexual y reproductiva –incluyendo planificación familiar, controles pre y posnatales y partos asistidos– en el hospital del distrito de Luwingu y en varios centros de salud rurales. También se hicieron referencias obstétricas urgentes desde los centros de salud rurales al hospital.

Hasta junio de 2013, MSF realizó aproximadamente 11.775 controles prenatales, 3.626 posnatales y atendió más de 2.700 partos. El personal de MSF también identificó y refirió 56 casos de fístula obstétrica que fueron reparados con éxito en el hospital de Chilonga. La fístula obstétrica es una afección médica causada durante trabajos de parto prolongados que provoca dolor y pérdidas de orina y heces. Las actividades también incluían la prevención de la transmisión del VIH de mujeres embarazadas a sus bebés; el programa hizo el seguimiento de más de 220 mujeres.

Además de las actividades médicas directas, MSF llevó a cabo varias obras de rehabilitación y construcción con el objetivo de mejorar la provisión de servicios de salud sexual y reproductiva. El proyecto se basó en un enfoque comunitario, implicando a líderes y grupos del distrito, para mejorar el acceso a la atención sanitaria. Uno de los componentes clave del programa de MSF durante estos tres años ha sido la formación y la capacitación del personal que trabajaba en las instalaciones médicas.

“Decidimos traspasar el proyecto al Ministerio de Salud  porque los objetivos iniciales del programa se habían alcanzado”, explica Víctor García Leonor, coordinador general de MSF en Zambia. “Sin embargo, sigue habiendo desafíos en Luwingu. Por ejemplo, aunque el número de trabajadores sanitarios cualificados en el distrito ha aumentado considerablemente desde que MSF empezó a trabajar aquí, sigue estando por debajo del estándar deseado”.

En los últimos meses, MSF ha trabajado con varios actores a nivel del distrito y la provincia para asegurar un buen traspaso de las actividades. La organización también ha donado medicamentos y material médico a las instalaciones sanitarias.

Tras el cierre del proyecto de Luwingu, MSF se retirará de Zambia en septiembre. Sin embargo, la Unidad de Emergencia de la organización seguirá monitoreando la situación en el país y está preparada para actuar si se requiere una respuesta de urgencia.

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Médicos Sin Fronteras (MSF) trabaja en Zambia desde 1999, interviniendo en brotes de cólera y emergencias puntuales, como por ejemplo, desplazamientos de población a causa de inundaciones o brotes de sarampión. La organización también llevó a cabo un proyecto de VIH/sida en Kapiri y el proyecto de salud sexual y reproductiva en Luwingu.


MSF presta apoyo a los servicios de salud mental en Lesoto

Prueba rápida de VIH una la clínica móvil de MSF en Lesoto © Yasmin Rabiyan/MSF

Imagínate que estás embarazada de nueve meses, a punto de dar a luz. Sientes que empiezan las contracciones. Estas feliz y llena de miedo al mismo tiempo, pero sobre todo tienes fuertes dolores y rezas para que todo vaya bien. Ahora imagínate que vas a tardar dos, tres, cuatro o incluso más horas en llegar al centro de salud más cercano donde poder dar a luz con ayuda profesional. Imagínate un terreno montañoso, y tener que hacer casi todo el camino a pie.

Lo que parece una de las peores pesadillas que uno pueda tener es una realidad para muchas mujeres de Lesoto. Mantebaleng Ntelekoa, una joven madre de una zona rural en las montañas del país, recuerda: “Para los tres partos que he tenido, tuve que caminar dos horas hasta la carretera principal y después seguir en minibús hasta el hospital. Generalmente empecé a caminar nada más sentir las primeras contracciones y tardé mucho tiempo, porque tenía que sentarme cada vez que  me venía una contracción. Uno de mis hijos fue sietemesino, así que estoy contenta de haber podido llegar a tiempo.”

Pero no todo el mundo tiene tanta suerte como Mantebaleng. Un elevado número de personas VIH positivas con poco acceso a servicios de maternidad ha hecho que Lesoto registre una de las tasas de mortalidad materna más altas del mundo, con 620 muertes por cada 100.000 nacidos vivos. Una estadística que dobla la media mundial. Más del 50 por ciento de esas muertes se atribuyen a complicaciones asociadas al VIH. El gobierno de Lesoto se ha fijado el objetivo de reducir la mortalidad materna a 300 muertes por cada 100.000 nacidos vivos de aquí al año 2015, y está trabajando en un plan de acción acelerado para alcanzar la todavía lejana Meta de Desarrollo para el Milenio en lo que a salud materna se refiere. No obstante, en la actualidad, la situación sanitaria para muchas madres embarazadas en este pequeño reino en las montañas del sur de África sigue siendo incierta.

Las tasas de mortalidad en zonas muy rurales y aisladas son especialmente altas. Largas distancias al centro de salud más cercano, la falta de transporte, terrenos a menudo impracticables en invierno así como las tarifas que se cobran a los usuarios de los servicios de salud en los principales hospitales hacen que muchas mujeres no accedan a controles prenatales, a tratamientos vitales para el VIH o a los servicios de prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo.

El equipo de Médicos Sin Fronteras (MSF) en Lesoto está apoyando a instalaciones de salud rurales para asegurar que más mujeres de zonas remotas tienen acceso a controles prenatales y a partos seguros. Un médico, una comadrona y varias enfermeras prestan apoyo a instalaciones sanitarias en diez lugares diferentes de los distritos de Roma y Semonkong. En la clínica de St.Leonard en Semonkong, hay una pequeña maternidad y una casa de espera para madres, que permite a las madres embarazadas venir aquí cuando se acerca la fecha de dar a luz, asegurando que puedan tener a sus bebés con la asistencia de una comadrona cualificada. Las nuevas madres pueden si quieren quedarse después de dar a luz hasta que se sienten preparadas para regresar a casa con su bebé recién nacido.

“Duermo en la casa de espera con las madres cuando estoy en Semonkong, y el ambiente es increíble,” afirma la comadrona de MSF, Marleen Dermaut. “Todo son risas y cháchara, las mujeres se sienten seguras y disfrutan de la compañía de las demás. Después de todo, todas se encuentran en la misma situación, mientras experimentan el milagro de dar a luz a nueva vida y, lejos de sus deberes cuotidianos durante unos días, pueden centrase solamente en sí mismas y sus bebés recién nacidos.”

Como media, hay siempre seis mujeres en el centro de una vez. Desde el año pasado, el número de partos asistidos en St. Leonard casi se ha triplicado pasando de siete a veinte al mes. Probablemente, esto se debe a una mezcla de una mayor promoción de la salud por parte del personal del centro en la zona y a la donación de una ambulancia por parte de MSF’. “La ambulancia lleva a las mujeres al hospital en caso de urgencia durante los dolores de parto o después de dar a luz. El hospital se encuentra a dos horas en coche de St. Leonard, lo que puede ser mucho tiempo en caso de urgencia. En realidad, ya se ha dado el caso de bebés nacidos dentro de la ambulancia,” añade Dermaut.

Además del apoyo específico a los servicios de maternidad en Lesoto, un equipo de promotores MSF se desplaza a las comunidades regularmente para hacer pruebas del VIH y de la TB y mejorar la educación para la salud en zonas remotas. En lugares con altas tasas de VIH y TB, el primer paso es crucial para que las personas entiendan cómo detectar las enfermedades, hacerse las pruebas oportunas y poder empezar el tratamiento necesario lo antes posible. Para llegar a cuantas más personas posible e implicar directamente a las personas que viven en estas zonas, MSF forma a personas de a pie en las comunidades o “promotores de salud comunitarios” para que puedan hacer las pruebas del VIH y sepan cuándo referir a los miembros de la comunidad a las instalaciones sanitarias.

“La motivación de muchas personas con las que trabajamos, ya sean enfermeras o asesores comunitarios, y la voluntad de cambiar las cosas hace que mi trabajo aquí todavía valga más la pena,” concluye Dermaut.

 


Entre uno y dos millones de mujeres necesitan cura urgente. Se estima que se origina en entre cien y ciento cincuenta parturientas cada día. La fístula es sintomática de sistemas de salud disfuncionales: una mujer a la que se le facilite la atención médica necesaria durante el parto no padecerá fístula.

Burundi, octubre 2012 © Sarah Elliott

“Las mujeres la sufren allí donde no hay acceso a los servicios de salud”, dice el cirujano Geert Morren. “No hay que perder la dimensión social de este problema: son sobre todo las mujeres pobres y jóvenes las víctimas.

La fístula obstétrica supone la ruptura de la pared entre la vagina y la vejiga y/o el recto. Las mujeres afectadas no pueden, entonces, retener la orina o las heces. Se producen por partos difíciles y prolongados, por la presión constante durante largo tiempo de la cabeza del bebé contra el vientre de la madre. La presión ocasiona una interrupción del flujo de sangre a los tejidos durante un tiempo excesivo. En muchas ocasiones, además, el bebé no sobrevive.  Este 23 de mayo, hoy, se conmemora por primera vez el día internacional para la eliminación de la fístula obstétrica.

“Para la madre es una experiencia muy traumática”, explica el cirujano Geert Morren, “no sólo el parto es largo y difícil, si no que en muchas ocasiones pierde el bebé y se encuentra entonces con una fístula que la deja incontinente”. Además de la afección médica, las mujeres son frecuentemente marginadas y excluidas de su entorno social. Afortunadamente, la fístula es, en la mayoría de los casos, curable mediante intervención quirúrgica. “Pero es poco atractivo para los cirujanos locales. Y para empezar, las operaciones son difíciles técnicamente. Si bien no requieren de material sofisticado, sí se requiere tiempo para dominar la técnica. Y no son intervenciones que interesen económicamente, porque la mayor parte de las pacientes son pobres”.

No habrá nunca entonces suficientes cirujanos para acudir en ayuda de todas las pacientes. Es por ello que hay que incidir en la prevención, en aportar servicios obstétricos de calidad. MSF se encuentra, pues, ante una decisión difícil: formar a ginecólogos para tratar fístulas o formarlos más para atender partos y privilegiar así la prevención.

“Los principios de MSF son de no desentenderse de proyectos de tratamiento de fístula sin invertir en la prevención”, explica Morren, “en Burundi, por ejemplo, MSF abrió en Kabezi una clínica especializada en curas obstétricas y en Gitega un centro para el tratamiento de fístulas. Desde el inicio del proyecto, más de mil pacientes han sido operadas. Si conseguimos formar a un número suficiente de personal para poder retirarnos, podemos decir que nuestro proyecto ha sido un éxito”.


Médicos Sin Fronteras (MSF) ha reabierto una maternidad en el volátil este de Afganistán que permanecía cerrada desde la explosión de una bomba en abril de 2012.

Maternidad de MSF en Khost, marzo de 2012 © HIlde Cortier/MSF

La decisión se tomó tras las muestras de apoyo a MSF por parte de todos los actores relevantes, lo cual permite a la organización retomar su actividad médica en la provincia oriental de Khost, fronteriza con Pakistán.

Tras las recomendaciones de una ‘yirga’ o asamblea entre notables de Khost y MSF, se han habilitado las medidas de seguridad necesarias para garantizar el bienestar de los pacientes. Un equipo médico femenino afgano ha sido contratado para afrontar, junto a sus colegas internacionales, el reto de dar un servicio médico de calidad en el centro.

“El hospital está listo para ofrecer una atención médica gratuita y de gran calidad para embarazadas, sobre todo para aquellas que no se pueden permitir un tratamiento y las que están sufriendo complicaciones durante el embarazo o el parto”, detalla Benoit De Gryse, representante de MSF en Afganistán.

Al igual que en el resto de sus hospitales en Afganistán, MSF no permite la entrada de ningún tipo de armas en sus instalaciones con el fin de proteger a los pacientes.

En abril explotó una bomba en el interior del recinto hospitalario que causó siete heridos. Este ataque ocurrió apenas seis semanas después de la apertura de la maternidad: 600 mujeres ya habían dado a luz allí.

 


MSF también trabaja en el hospital Ahmed Shah Baba, en el este de Kabul, en el hospital Boost de Lashkargah, en la provincia de Helmand, y gestiona un centro de urgencias en Kunduz, donde dispensa atención quirúrgica vital a la población del norte de Afganistán. Los equipos proporcionan atención médica gratuita en todos estos centros y dan apoyo a todos los departamentos de los hospitales.

 

Todos los proyectos de MSF en Afganistán se financian exclusivamente con fondos privados; la organización no acepta financiación de ningún gobierno a este fin.